死神嘉年华2金手指急性中毒—急性毒品中毒(一):可卡因-急诊医学资讯

急性中毒—急性毒品中毒(一):可卡因-急诊医学资讯

总结与推荐
评估
●可卡因对人体几乎所有器官系统的终末器官都具有毒性作用,这主要是由它的血流动力学效应所致。其中比较重要的作用有高血压、动脉血管收缩、血栓形成、精神运动性激越(对神经系统的作用范围可从激越到癫痫发作到颅内出血)、严重过热、呼吸困难(由气胸、肺梗死或其他肺损伤引起)和肠缺血。
●许多药物和疾病状态与急性可卡因过量引起的心血管效应和/或精神运动性激越相似。
●苯甲酰芽子碱(BE)是可卡因的主要尿液代谢产物,也是通常被检测的分析物。可卡因代谢迅速,使用后仅在短时间内可从血液和尿液中检出。BE在间歇使用可卡因后数日仍可在尿液中检出,在大量使用后多达10日或更久还可在尿液中检出喋血1947。因此,药物检测“可卡因阳性”不一定意味着急性可卡因使用。根据临床情况进行其他检测。
处理
●如果需要快速诱导气管插管(RSI),我们建议不使用琥珀胆碱,因它可延长可卡因的作用时间及引起其他并发症。如果需要RSI,则可能需要使用非去极化神经肌肉阻滞剂。可接受的诱导剂包括:苯二氮卓类、依托咪酯或丙泊酚。
●可卡因对于心血管系统的刺激大多是通过交感神经系统进行中枢性介导的。我们建议初始治疗采用苯二氮卓类,通过恰当的给药途径和剂量以减轻心血管症状。适对于严重的、难治的或有症状的可卡因诱导的高血压患者,死神嘉年华2金手指建议使用酚妥拉明以中和可卡因的α肾上腺素能效应。酚妥拉明通过快速静脉给药。常用的剂量是每5-15分钟给药5-10mg。不使用β受体阻滞剂来治疗急性可卡因中毒的患者,因这有发生由不受拮抗的α肾上腺素受体激动而引起心血管并发症的风险。
●排除低血糖和缺氧为精神运动性激越的原因。我们建议使用苯二氮卓类来治疗可卡因诱导的激越,如地西泮,每3-5分钟静脉给药5-10mg,直到激越被控制。
●虽然胸痛是急性可卡因中毒的常见表现,但很少会发生心肌梗死。可卡因相关胸痛(CACP)的早期处理包括给氧和使用苯二氮卓类降低交感神经传出。我们建议对焦虑、激越、高血压或心动过速的患者给予苯二氮卓类巴达克之章。我们会每3-5分钟静脉给予地西泮5mg或每5-10分钟静脉给予劳拉西泮1mg,直到达到镇静目的元太祖是谁。我们建议对有高血压的患者额外加用硝酸甘油(Grade 2C)。禁用β受体阻滞剂。
●crack肺是吸入性可卡因使用引起的一种出血性肺泡炎综合征。咳嗽和呼吸急促是常见的主诉症状。气道受损的患者可能需要气管插管。
●可卡因的被动暴露在婴儿中可能更常引起呼吸道症状,伴或不伴发热;在8岁以下的儿童中可能更常引起全面性或局灶性癫痫发作。大龄儿童的临床表现与成人相似。对于暴露于可卡因的儿童并无特殊的去污染程序。
下文为详细内容
可卡因据称是最强力的天然兴奋剂,从古柯植物(古柯属古柯,是南美安第斯高地的本土植物)的叶片中提取而来。当地居民通过咀嚼或泡茶的方式来提神和缓解疲劳。纯可卡因于19世纪80年代被首次分离,最初作为局部麻醉药用于眼科、鼻和咽喉的手术。临床具有麻醉和收缩血管的作用,从而可限制出血单田方。可卡因在美国19世纪后半叶是合法的并被广泛应用,并且是早期可口可乐的主要成分。从20世纪初期认定可卡因是一种常见且危险的毒品,并开始立法试图根除它的使用。
在美国,可卡因是除酒精之外引起急性药物相关的急诊科(emergency department, ED)就诊的最常见原因。非故意的可卡因使用过量所致死亡及可卡因相关暴力所致的死亡在全世界均有发生。
通过在烃类溶剂中将古柯叶进行机械降解,可提取到生物碱形式的可卡因。所得产物可转变成一种盐酸盐,并萃取成水相,随后将水分从中蒸发即得一种白色粉末(即,盐酸可卡因)。可卡因经口、鼻、胃肠、直肠和阴道黏膜的吸收良好,而吸入后经肺泡吸收也良好。当从黏膜表面吸收时,可卡因的血管收缩特性使得吸收速度减慢,峰值效应延迟。可卡因经口抽吸的生物利用度约为90%,鼻内使用约为80%。经吞咽的可卡因生物利用度下降,但这方面没有进行深入研究。
可卡因有三种主要代谢产物:苯甲酰芽子碱(benzoylecgonine, BE),由自发水解作用形成(>50%);芽子碱甲酯(ecgonine methyl ester, EME)郑佳恩,经血浆假性胆碱酯酶代谢形成(32%-49%);去甲可卡因,由P450系统(N-去甲基化)代谢形成(5%)。BE在体外是一种很强的血管收缩剂,对于心脏钠通道和钾通道的作用极小,而在动物模型中几乎无活性。EME是一种血管扩张剂、镇静剂和抗癫痫剂,并且可保护性对抗致命剂量的可卡因。BE和EME的血脑屏障穿透性差,因此中枢神经系统效应与代谢前进入中枢神经系统的可卡因有关。在体外,BE代谢产物脱水芽子碱甲酯(anhydroecgonine methyl ester AEME)或甲基芽子碱是由可卡因高温分解形成的。其毒蕈碱受体(M2)激动剂的特性可引起支气管痉挛。
乙醇和可卡因之间的酯交换反应会生成一种独特的物质—苯甲酰甲基芽子碱,也被称作可卡乙碱或乙可卡因。在给予可卡因和乙醇的健康志愿者中,可卡乙碱在代谢产物中占多达17%。可卡乙碱作用时间长,最长可长达13小时,并且同可卡因一样有血管收缩性、心脏毒性、致节律障碍性及神经毒性李惠媛。可卡乙碱在抑制多巴胺再摄取方面与可卡因同样强力。
可卡乙碱血清浓度根据可卡因的给药途径而不同。静脉给药时约有24%可卡因转化为可卡乙碱,吸入给药时此比例约为18%,而经口给药则约为34%。可卡乙碱的生理作用通常要比通过任何常见途径的可卡因单独给药所观察到的作用更持久。
不同暴露途径的起效时间、达峰时间和作用持续时间不同。

可卡因的分布容积约为2.7L/kg,大约90%为蛋白结合形式。尚不清楚在过量状态下这些值是否会变化七彩海象。可卡因的血清半衰期为0.5-1.5小时。有少量以原形经尿液排出。BE和EME通过尿液排出,血清半衰期分别为5-8小时和3.5-6小时。
可卡因主要通过3种机制发挥作用。
阻滞生物胺再摄取:可卡因是一种间接的拟交感神经剂,可通过阻断生物胺的突触前再摄取而增加在肾上腺素能受体处生物胺的利用。据报道,这些效应存在于含5-羟色胺和和儿茶酚胺的神经元内。可卡因通过升高去甲肾上腺素水平和较小程度地升高肾上腺素水平而兴奋α1、α2、β1及β2肾上腺素受体。可卡因优先活化心脏和外周血管的α受体,也可通过β肾上腺素受体激动效应产生额外的心脏效应。去甲肾上腺素的α肾上腺素受体激动剂效应可引起心脏和外周血管收缩。可卡因的致欣快性源于抑制了CNS神经元对5-羟色胺的再摄取,而成瘾性与其对多巴胺再摄取的作用相关须乡伸之。在动物研究中,可卡因对含多巴胺的神经元系统(从边缘区到额叶皮质)的效应与可卡因成瘾强烈相关。
阻滞钠离子通道:可卡因可减慢或阻滞神经传导,可发挥局部麻醉药的作用,这是通过改变神经元钠离子通道的复活来实现的。局部麻醉药通过减少或防止可兴奋膜对钠离子的通透性大幅度瞬间升高来发挥传导阻滞作用,这种大幅度瞬间升高正常情况下由膜轻度去极化而引起的。可卡因对心脏钠离子通道也有相似的作用,可减慢心肌细胞钠离子电流。可卡因严重过量时,它对心脏钠离子通道的作用在心电图上表现为QRS波群延长,临床上表现为负性肌力作用。
激兴奋性氨基酸:可卡因可增加脑中兴奋性氨基酸谷氨酸和天冬氨酸的浓度。谷氨酸是CNS主要的兴奋性神经递质,天冬氨酸也有类似作用王媛渊,但它作为神经递质的确切作用目前尚不明确;它仅在某些谷氨酸受体亚型中有活性。
可卡因对心率和血压的增加作用呈剂量依赖性,同时增加觉醒,提升需要警惕和机敏性的任务执行表现,以及使人产生自信、欣快和幸福感。可卡因主要通过其血流动力学效应对人体几乎所有器官系统都能产生终末器官毒性。
急性可卡因使用与动脉血管收缩及血栓形成增强有关。它会引起心动过速、高血压、心肌需氧量增加及血管剪切力增加。可卡因会引起冠状动脉血管收缩,呈剂量依赖性,并且与可卡因相关的急诊科就诊患者中5-6%有心肌缺血有关。高血药浓度时,可卡因的负性肌力作用可能引起左心室功能急性抑制和心力衰竭。室上性和室性心律失常可因可卡因直接作用于心肌受体而引起,或作为可卡因所致心肌缺血的并发症而出现。极少见的情况下,使用可卡因后可出现主动脉夹层和主动脉破裂。长期使用可卡因会引起动脉粥样化形成加速及左心室肥大,从而增加心肌缺血或心肌梗死的风险,长期使用可卡因也可导致扩张型心肌病。
可卡因可引起神经系统并发症包括精神运动性激越、癫痫发作、昏迷、头痛、颅内出血及局部神经系统症状。当外周血管收缩使持续激越产生的身体热量无法散失时,可卡因诱导的精神运动性激越可引起高热。可卡因中毒的情况下出现高热时的死亡率可高达33%。精神运动性激越通过若干机制发生。可卡因可增加CNS兴奋性氨基酸以及增加兴奋性神经递质的释放。可卡因中毒患者的高热与精神运动性激越的程度和环境温度有直接关系小兵很忙。在可卡因使用后的急诊科就诊中有3-4%出现癫痫发作。癫痫发作可出现于无潜在癫痫灶的患者大剂量使用可卡因后。患者常有头痛,可能是由神经递质调节异常或血流动力学改变引起的。可卡因可引起局灶神经功能缺损和昏迷,可能的病因包括血管收缩(即TIA或缺血性脑卒中)和颅内出血,其他神经系统并发症极少发生。
上下气道的损伤主要由吸入过热的烟气引起,而不是由于药物的直接毒性作用。精制可卡因需要高温汽化后抽吸。当抽吸精制可卡因时,可发生血管性水肿和咽部烫伤。鼻内可卡因吸入可导致气胸、纵隔气肿和心包积气。这些并发症的发生是由用药者采取Valsalva法以避免呼出可卡因所致。可卡因能引起可逆性气道疾病发作和支气管痉挛发作。crack肺(可卡因肺)也可引起呼吸急促。可卡因使用可导致血管收缩、血管痉挛以及血栓形成增加。这导致使用可卡因的患者易患肺梗死。有肺梗死的患者通常表现为呼吸急促、胸膜炎性胸痛以及其他可能与肺栓塞相混淆的表现。尚不清楚可卡因滥用者的肺栓塞风险是否增加。
可卡因使用者的穿孔性溃疡发生率较高。可能的机制包括交感神经张力增加引起胃酸产生增多或胃肠道局部缺血。可卡因也可导致缺血性结肠炎、肠梗死和代谢性酸中毒。可卡因使用者中,轻微的肝酶异常是常见的,但很少有相应症状。肝衰竭可发生于精神运动性激越引起的过热后。虽较不常见,但可卡因使用还可引起脾梗死和肾梗死。
肌肉骨骼:可卡因中毒患者可表现出一系列的肌肉骨骼问题。征象从肌酐磷酸激酶和肌红蛋白轻微上升到横纹肌溶解伴电解质改变(高钾血症、低钙血症)不等。患者可出现一系列并发症,从局灶或弥漫性肌肉疼痛到明确的骨筋膜室综合征不等。严重横纹肌溶解的患者可有乳酸酸中毒、危及生命的高钾血症以及肾衰竭望而生畏造句 。
交感神经刺激通过激活虹膜的开大肌纤维可引起瞳孔散大。瞳孔通常保持其对光收缩的能力。如同其他扩瞳剂,可卡因也可引起急性闭角型青光眼,视网膜血管痉挛可引起单侧或双侧视力损失。抽吸精制可卡因的患者可能发生单侧或双侧瞳孔散大,角膜上皮破坏,或因受热或直接局部作用而引起眉毛或睫毛烧焦。
妊娠暴露可导致胎儿发育出现问题。妊娠期急性可卡因暴露和胎盘早剥相关。
儿童和老年被动可卡因暴露,会因接近可卡因吸入者而表现出可卡因中毒的体征及症状或可卡因暴露的并发症。在城市急诊科就诊的所有儿童中,意外的可卡因暴露的发生率可能高达5%。
可卡因中有多种掺杂物。现已在发现左旋咪唑(一种免疫调节剂),其可引起粒细胞缺乏、白质脑病和皮肤血管炎,甚至可能导致皮肤坏死。克仑特罗是另一种掺杂物,是一种β肾上腺素能激动剂,可引起心动过速、高血糖、心悸和低钾血症。
鉴别诊断包括:苯丙胺滥用;苯环利定滥用;低血糖;缺氧;戒断综合征;5-羟色胺综合征;神经阻滞剂恶性综合征;热射病;甲状腺危象;蛛网膜下腔出血;CNS感染;癫痫发作;一些精神疾病。其他可能的诊断包括心肺疾病,如急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和气胸秦少白。
实验室和影像学检查:
对于可能中毒的患者,常规实验室评估应包括以下项目:
指尖血糖;对乙酰氨基酚和水杨酸盐水平;心电图;育龄女性应接受妊娠试验;特定检测苯甲酰芽子碱(BE)。
可卡因代谢迅速,使用后仅在短时间内(即,数小时)可从血液和尿液中检出。BE在间歇使用可卡因后数日仍可在尿液中检出,在大量使用后多达10日或更久还可在尿液中检出。即使BE的检测分析准确度高,但仍可能发生假阳性和假阴性结果。由于BE存在时间长,药物检阳性不一定意味着急性的可卡因使用。因为通过BE免疫分析很少有外源性物质被不恰当地检测到,所以分析的假阳性结果罕见。气相色谱-质谱法是检测可卡因及其代谢产物的金标准,通常要求将样品送至专门实验室。
一般均患者需要供氧。如果需要快速顺序气管插管,不使用琥珀胆碱。血浆胆碱酯酶可代谢琥珀胆碱和可卡因,同时使用琥珀胆碱可延长可卡因的效应和琥珀胆碱的麻痹作用时间峪宏中学。在有横纹肌溶解和过热的情况下,琥珀胆碱可能加重高钾血症仙壶农庄,并会引起危及生命的心律失常。如需肌肉松弛,建议使用非去极化神经肌肉阻滞剂。可卡因对于心血管系统的刺激大多是通过交感神经系统进行中枢性介导的,因此当以恰当的剂量和给药途径使用苯二氮卓类镇静时,一般足以减轻心血管症状。
对于严重的、难治性或症状性可卡因诱发的高血压患者孙若怡,可使用酚妥拉明以中和可卡因的α肾上腺素能效应。我们推荐不使用β肾上腺素能拮抗剂来治疗可卡因相关的心血管并发症,因为它们可能引起不受拮抗的α肾上腺素能刺激,而且还与冠状动脉血管收缩及终末器官缺血相关。这类禁用的药物包括拉贝洛尔,其以β受体阻滞作用为主。在极少数必须需要使用β受体阻滞剂的情况下,给药前应该先给予酚妥拉明以阻止不受拮抗的α肾上腺素受体刺激。虽然没有专门确定针对可卡因相关的高血压急症的治疗目标,但一般的高血压危象的治疗初始目标是迅速降低舒张压至大约100-105mmHg;这一目标应该在2-6小时内达到,且平均动脉血压的最大初始降幅不应超过现有值的25%。鉴于可卡因相关高血压通常为自限性以及避免低血压的重要性,应该审慎地治疗可卡因相关高血压。如上所述张鸿润,使用苯二氮卓类以及可能的酚妥拉明治疗在大多数情况下便已足够。
如果患者不再表现出严重激越,并且其他交感神经兴奋的体征已经消退,但显著高血压仍持续存在,则急性可卡因暴露不太可能是病因。这种情况下,应该根据患者的共病和临床状态对高血压进行处理。
可卡因的毒性通常引起高血压,但巨大的毒性也可能导致低血压,这种低血压是由钠通道阻滞、心律失常或心肌缺血引起的。低血压患者以输注静脉内等张盐水进行治疗。若快速输注2-3L等张盐水后低血压仍持续存在,可给予直接作用的血管加压药,如去甲肾上腺素和去氧肾上腺素,并调整剂量至起效。应进行心电图检查,如果有QRS波增宽(提示钠通道阻滞)的征象,应以1-2mEq/kg的剂量通过口径较大的静脉通路单次快速静脉给予高渗碳酸氢钠。应重复进行心电图检查,以评估QRS波是否已经在治疗的作用下变窄。
使用β肾上腺素能拮抗剂治疗可卡因相关心血管并发症是有争议的。尽管早期报道提示β受体阻滞对可卡因中毒患者是有益的,但进一步的研究使很多人质疑这种做法的安全性及有效性。当出现可卡因急性中毒的心血管并发症时,最佳治疗应始于减少CNS的儿茶酚胺释放,而非始于外周拮抗已释放的儿茶酚胺,而苯二氮卓类药物在这方面有确证的作用。在可能的心肌缺血情况下,心肌需氧量与心肌供氧量之间的平衡非常脆弱。有些人根据患者血压(反映了心肌需氧量)和冠状动脉血流量(决定了供氧量)来构想这种平衡。因为β受体阻滞剂对这两种测量指标都有不可预知的作用,所以不推荐在充足镇静前初始使用β受体阻滞剂。
在接受心导管术时被给予可卡因的受试者中,非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔加重了可卡因相关的冠状动脉血管收缩意难忘第四部 ,而且并未改善可卡因诱导的高血压。研究显示,选择性β1受体阻滞剂艾司洛尔和美托洛尔在给药后不久,可分别导致反常高血压和急剧恶化。另一项人心导管术研究显示,混合性α-β受体阻滞剂拉贝洛尔并未逆转可卡因相关的冠状动脉血管痉挛,但它确实降低了血压。有一点值得注意,拉贝洛尔的α受体阻滞作用与其β受体阻滞作用相比较小(α:β受体阻滞比率为1:7)。
这强调了在没有充分α受体阻滞的情况下β受体阻滞相关的风险。β受体阻滞剂与冠状动脉及外周血管收缩相关,可能由β2受体介导的血管扩张减少造成;α肾上腺素能阻滞剂酚妥拉明可预防这种情况。
总而言之,使用β受体阻滞剂会加重或不改变可卡因诱导的冠状动脉血管收缩。目前缺乏方法学完好的证据支持β受体阻滞剂的安全性或效果。因此,最初应采用替代药物(如苯二氮卓类)来治疗可卡因相关的心血管并发症。如果真要使用β受体阻滞也应谨慎进行,一般要联合使用α受体阻滞剂,并进行密切观察。
发热患者应迅速降温,最好在30分钟或更短时间内,使目标核心体温低于39℃。对于严重患者,冰浴是最快的降温方法;对于中等过热患者通过擦拭蒸发降温可能即足够。
由于流行的可卡因使用方法是非肠内给药(即吸入、静脉内和鼻内),大多数表现为可卡因中毒的患者不需要胃肠道去污染。如果需要去污染,应将患者鼻孔、口腔、咽部中的所有可卡因粉末清除。如果患者有可见的、推测是可卡因的白色粉末,可用0.9%盐水进行温和的鼻腔冲洗。活性炭可降低口服可卡因的致死率。活性炭的使用剂量是1g/kg(最多50g),每4小时经口给药一次。
特殊症状
胸痛:可卡因相关性胸痛在所有可卡因相关的急诊科就诊中约占40%,最常见主诉包括胸骨下胸痛(76%)、呼吸急促(62%)、紧迫/压迫/挤压感(55%)和发汗(48%)。急性使用可卡因时会导致血管收缩,增强血栓形成,从而增加心肌缺血的风险。大约6%患者表现出与心肌损伤一致的生物标志物升高。、急诊科医生应避免对无明显心肌梗死证据的患者过早地忽视其他诊断。可卡因滥用后,气胸和crack肺也可表现为胸痛。心电图对诊断CACP的准确性仍不清楚。CACP患者的早期处理包括给氧以及静脉给予苯二氮卓类以降低交感神经传出。对焦虑、激越、高血压或心动过速的患者使用苯二氮卓类;对有高血压的患者额外加用硝酸甘油。可给予地西泮(每3-5分钟静脉给予5mg)直至达到镇静目的。根据需要,每5分钟舌下给予0.4mg硝酸甘油,最多给3剂。若需额外给予硝酸甘油,可开始输注硝酸甘油并根据效果调整剂量。
酚妥拉明是一种α肾上腺素能阻滞剂,当治疗对苯二氮卓类无反应的CACP或高血压时,可使用酚妥拉明减轻可卡因诱导的冠状动脉血管收缩。优瓦夏酚妥拉明可根据需要每5-15分钟快速静脉给药1-2.5mg。
Crack肺是使用吸入性可卡因引起的一种出血性肺泡炎综合征,咳嗽和呼吸急促是常见的症状陆鸿生。其他症状和体征可能包括急性肺损伤、缺氧、胸痛、咯血、发热、局部浸润和支气管痉挛。胸片和可卡因使用史可为诊断提供依据绿河谷论坛。患者可能存在嗜酸性粒细胞增多孙紫晴,这提示有免疫介导的成分。
身体运毒者和身体填塞者是指用于指吞下大量预先包装好的毒品以跨国走私这些毒品的人。身体填塞者指吞下相对少量的、劣质包装的毒品包(多在紧急情况下)以避开执法人员的检查。
对于有可卡因过量症状(如心动过速、高血压、过热、激越、癫痫发作或心律失常)的身体填塞者,按标准方式进行治疗。处理上首先稳定气道、呼吸和循环,而后再用活性炭或全肠灌洗(whole bowel irrigation, WBI)或两者结合进行胃肠道去污染。推荐用聚乙二醇电解质灌洗溶液进行WBI从而温和地排空胃肠道。对于成人,WBI(通常经鼻胃管)的灌洗速率为2L/h直到胃肠道清洁为止。不推荐使用油性轻泻剂,因它们可降低毒品包的拉伸强度。
大多数结局不良的患者在就诊时或最初的几小时内出现症状。最常见的问题包括:可卡因诱导的毒性效应、肠梗阻以及被捕后的医疗评估。有症状的可卡因身体运毒者通常需手术干预以立即去除毒品包。可使用苯二氮卓类以治疗激越或癫痫发作,使用碳酸氢钠和利多卡因以治疗室性心律失常,使用酚妥拉明或硝普钠以治疗严重高血压。
儿科注意事项
可卡因被动暴露在婴儿中可能更常表现为呼吸道症状,伴或不伴发热,在8岁以下的儿童可能更常表现为全面性或局灶性癫痫发作。大龄儿童的临床表现与成人相似。
对于暴露于可卡因的儿童并无特殊的去污染方法。对暴露于精制可卡因烟雾或可卡因残渣的儿童的处理是对症治疗。
可卡因暴露的儿童可能需要入院,必须通知当地执法机构。
去污染 剂量如下:
活性炭—初始剂量0.5-1g/kg并伴服导泻剂。
多剂活性炭—12小时中每2-4小时给予0.25-0.5g/kg,不伴服导泻剂。
全肠道灌洗—0.25mL/(kg·h)。给药方式为口服或经鼻胃管。给药4-6小时或直到直肠排泄物清除为止。与其他灌洗液相比,儿童可能会更好地耐受聚乙二醇(NuLYTLELY),因为其总盐量要少50%,可能较少会引起电解质紊乱。
一般而言,表现出可卡因中毒急性症状而症状消退的患者应接受观察6-8小时。对于已恢复基线功能水平的患者,在这段观察时间后一般可以出院,并给予恰当的转介(完)。
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